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Marie Rose Moro
marie rose Moro
Psychiatre, Professeur des Universités
Directrice de la maison des adolescents de Solenn, Hôpital Cochin
 

¿Don Quijote o Ulises?




Por una clínica transcultural con los inmigrantes y sus hijos en Europa y en el mundo


"Yo creo que el Hombre no tiene necesidad de ser salvado de sí mismo; es suficiente con dejarle ser él mismo. El mundo necesita más bien de hombres que de "humanidades". Devereux (1981, p.20) 
Para una persona, dejar su casa, su familia, sus amistades, su lengua, sus olores, sus sabores, sus colores, para ir a otro mundo solo o casi solo, es una experiencia banal, tan vieja como el mundo, y a su vez siempre fuera de lo común. No es sólo un gran viaje racional e imperioso, como el viaje una y otra vez contado de Ulises. Sin duda, es de otro orden, sólo hay que ver a esos hombres y esas mujeres extraviadas que llegan a las puertas de Europa procedentes por ejemplo del África occidental, rechazados en el aeropuerto, que buscan sus oportunidades cruzando el desierto maliense, argelino, marroquí para fracaasr en las costas españolas heridos, explotados, a veces sin vida. La necesidad es externa, pero tambien es interna. Definitivamente, el viajero moderno que llega a Europa se parece más a un valeroso Don Quijote que lucha contra los Molinos de viento y la adversidad, que a un Ulises, incluso inspirado. Y el viaje sigue aquí en Francia, Portugal, España, o en otro lugar… 
 

Historias de reencuentros 

Las historias apasionantes son primero colectivas. Contar un recorrido es decir quién os ha sostenido, cuáles han sido los encuentros fundadores para ustedes, de dónde proviene aquello que os anima. Es ciertamente impúdico pero esto le da carne a las ideas. Ellas se vuelven más lisibles, más vivas. Esto da cuenta también de la energía que se utiliza para hacer vivir las ideas. Se entiende por tanto que estos compromisos no derivan de una elección bien definida sino de una necesida de hacer vivir lo que es esencial de vuestra trayectoria. Pierra Aulanier, una pionera francesa en psicoanálisis, decía muy bien que un psicoanalista lleva consigo una interpretación esencial que asume en a lo largo de su trabajo y probablemente en su vida. Esta interpretación esencial le viene de su propia historia y de su propia constelación individual, familiar, social, cultural con sus avatares, sus rupturas, sus trasgresiones, y también sus fallos. Sin ir tan lejos en este texto, ya esto requeriría un retroceso y una exteriorización que no tengo y que, por el momento, no deseo verdaderamente tener, voy a intentar rastrear algunos momentos fundadores de mi construcción teórica y clínica, podría decir de mi co-construcción, en la medida en que creo en las interacciones entre uno mismo y el mundo, y, en el efecto creador de sus fricciones.  
Comencemos por esta fé inquebrantable en la importancia de los encuentros para construirse a uno mismo.

De la vieja Castilla a Paris 


Cuando yo era niña y me preguntaba por qué mi padre había dejado Castilla, provincia española árida pero sublime, me contaba historias que variaban en función de mi imaginación pero que durante tiempo he tenido como verdaderas. Mi padre, hacia los treinta años dejó Castilla para venir a Franciaa hacer fortuna, en el sentido existencial del término, encontrar su propia fortuna. El quería que sus hijos sobrevivieran e hicieran grandes cosas, en particular, el quería que sus hijos se convirtieran en «doctores» lo que era imposible en la España conservadora y reaccionaria de la época franquista cuando se formaba parte del subproletariado. Él mismo contó esta historia mucho tiempo después de este viaje en un bonito relato (Moro, Moro y al., 2004). Pero lo que me intriga desde siempre es cómo llegó desde la vieja Castilla a las Ardenas2 profundas. Cuando era niña, imaginaba que en el tren que le llevaba a Francia, solo, encontró a una mujer (por qué una mujer?) que le habló de las Ardenas, que le dijo que allí había trabajo para hombres valientes como él y como ella misma, que creyó en él, y que así había escrito su destino, en vez de detenerse en París donde ya trabajaba su cuñado, siguió hasta… Charleville-Mézières, un final del mundo. Un encuentro, un interés por el otro, una hipótesis sobre la valentía del otro y cambia el destino, bella utopía de infancia que siempre llevo en mí, y que creo, hace mi ser terapeútico.  
Por supuesto, hoy en día sé que esta historia es una leyenda familiar, pero si durante mucho tiempo he creido en ella, y sobretodo, si la he tenido presente, no ha sido sólo por romanticismo sino sobretodo por utopía. Efectivamente yo creo en los encuentros que cambian el curso de un destino, de una vida, de una causa, y creo en la fuerza creativa de las ilusiones.

Una abuela indigna  

Esta fé  en la fuerza de las ilusiones, también me la han trasmitido. En este sentido me vienen dos personas a la memoria: Serge Lebovici, mi maestro en psiquiatría de la infancia y de la adolescencia y en psicoanálisis, y mi abuela paterna, Carlota.  

Comencemos por Carlota. Ella vivía en la vieja Castilla, lo saben ahora, en un barrio descentrado de una vieja ciudad histórica en la frontera con Portugal. En la familia, nos gustan las fronteras y los pasajes. Ella vívia en un barrio pobre de Ciudad Rodrigo, donde se concentraba el subproletariado, el barrio de «las casas baratas». En efecto, en este barrio, las casas pertenecían al Estado que les daba una a las familias sin alojamiento, y estas casas, rudimentarias, les pertenecían hasta su muerte. A continuación, estas casas volvían de nuevo a ser propiedad del Estado. Estas casas se componían de tres habitaciones, una era el lugar donde se hacía la vida, la cocina, la otra la habitación donde los padres y los hijos dormían, y el tercer espacio, era una cuadra para los animales. A la vez, medio de supervivencia para los que tenían posibilidad de criar animales y calor para los inviernos duros de la meseta castellana. Carlota tenía cinco hijos. Cuando mi padre tenía diez años y su hermana más pequeña acababa de nacer, su padre murió. Carlota se quedó sola con sus cinco hijos, sin dinero y sin oficio. Ella podría haberse resignado, ella que había tenido una infancia difícil, abandonada por un padre que se había ido en busca de aventura a Argentina y por una madre desbordada por su soledad. Carlota permaneció de pie y se ocupó como pudo de sus hijos que muy pronto tuvieron que ponerse a trabajar para que la familia puediera sobrevivir. Pero ella pasaba como una mujer indigna en su barrio. Siempre que podía, desaparecía dejando a sus pequeños bajo la vigilancia de los hijos mayores, y se iba…al cine. Sentía pasión por el cine, por el sueño, por esa otra realidad que ella veía en las pantallas, por esa creación. Ella necesitaba de esa ilusión, de esa transgresión para vivir. Se le criticaba, y se le reprochaba su mala vida y lo que era vivido como una trasgresión. Sin embargo ella seguía con su idea; tenía su teoría de vida, estas teorías que yo busco sin descanso en mis pacientes pero que también debo reconocerlas en los seres que encuentro, que percibo a veces, que cruzo incluso furtivamente.  

Yo siento pasión por estas teorías de vida que cada uno de nosotros trata de poner en marcha y que es el centro de nuestra subjetividad y de nuestra creatividad. Yo la busco en mis pacientes también como un objeto esencial de todo encuentro terapeútico. Y creo que me viene de esta abuela indigna que, contra todos los prejuicios de su barrio y de la España franquista, iba al cine para encontrar esa dosis de ilusión necesaria para continuar viviendo, tan necesaria o incluso más, si creo en su historia, que la leche o el pan.


Una pequeña niña exótica de Beauvoir

 

El otro encuentro, podría situarlo bajo la señal de la necesidad a no ser que sea la casualidad, como suelen llamarlo. Realicé mis estudios de medicina y de filosofia en Nancy, en el norte de Francia, ciudad universitaria cercana al lugar donde crecí. Era muy feliz en Nancy, en una ciudad acogedora a pesar de su imagen austera, en una ciudad imponente por sus piedras, sus plazas, sus monumentos y por todo esto, una ciudad alegre donde a los estudiantes les gusta vivir y estudiar. Estudio medicina para cumplir con el mandato paternal, «mis hijos serán doctores», repetido una y otra vez, pero también hago filosofía para sosegar una pasión adolescente, ésta mucho más personal. Me enamoré de la filosofia en COU, es decir, justo antes de entrar en la universidad. Momento díficil como tarde para cambiar de camino, y honestamente debo decir, que nunca lo había pensado, no solamente por lealtad hacia mi padre sino porque yo tampoco me proyectaba de otro modo. 

Tenía pasión por curar y lo sabía, no podía renunciar a ello, ni por mí ni por mi padre, ni por mi abuela Carlota que soñaba que yo me convirtiera en médica para que la cuidara. Entonces, resolví este dilema por la multiplicidad, hacer los dos. Es de aquí, sin duda, de donde me viene la pasión por hacer varias cosas al mismo tiempo, investigar mundos múltiples, hacer pasajes, vínculos, reconciliar lo que parece diferente, hacer de la diferencia y de lo múltiple, una manera de vivir y de pensar. Yo me veía como médica sin fronteras, yendo por el mundo entero trabajando en medicina de urgencias y convertirme en una verdadera «french doctor». Y por otro lado, la filosofía me apasionaba, esta filosofía francesa del siglo de la luces, de la ilustración que se interesa por los valores con una clase de certezas absolutas sobre su posición en el mundo y una tensión hacia la universalidad. Nosotros pensábamos los valores universales en filosofía. Pueden imaginar cómo una hija de inmigrantes como yo, podía estar fascinada por esta investigación del universo, y esta tradición filosófica que parecía haber encontrado esos universales. Esta formación filosófica me ha enseñado mucho y en particular me ha enseñado a construir ideas y a defender posiciones, pero me retiró todo complejo con relación a lo universal. Lo universal no se entiende más que por lo particular.

 

Así, se preparaba mi segunda doble formación. Estudié psiquiatría para reconciliar el interior de mi medicina y filosofía, y continué mi formación filosófica por una formación en antropología, por tanto, de los universales a lo particular. Pero estoy corriendo demasiado cuando debo decir que entre tanto había decidido dejar Nancy para ir a vivir a París y hacer mi especialización de psiquiatría en la capital. Esta idea la tenía desde hacía tiempo pero sin duda tenía miedo de lanzarme a la gran ciudad, yo que había crecido en un pueblo de doscientos habitantes. Sin embargo, un día, Nancy se volvió demasiado pequeña para mis ilusiones, yo soñaba con ir a hacer filosofía a la terraza del café de Flore donde se percibia todavía la sombra de Simone de Beauvoir, y me sorprendí de soñar con otra parte, cosmopolita, de intercambios, de encuentros con personas diferentes, de saberes múltiples, de la alteridad. Y de repente la formación en la provincia francesa me pareció demasiado cerrada, no demasiado múltiple, no demasiado abierta hacia el mundo. Yo estaba presa de un síndrome que conocía bien, yo que me he criado cerca de su ciudad natal, el síndrome de Rimbaud. Ciertamente soy yo quien inventa este síndrome pero no invento este sentimiento que el poeta describió mejor que yo, aquella llamada de lo lejano. Y, como ya se sabe y como decia tan bien Rimbaud «no es uno serio cuando tiene diecisiete años…», yo tenía algunos más.

 


Un tio iconoclástico y un abuelo curandero 

Llego a París con las manos vacias. Comienzo mi formación de psiquiatría y me busco un psicoanalista o más bien, una mujer psicoanalista que venía de fuera, criterios que había elegido en la época. En cuanto a mi formación de psiquiatría, resultó ser más movida de lo que imaginaba. Rápidamente, me escandalicé por la representación que tenían los profesionales de la medicina y de la psiquiatría de los inmigrantes y de sus hijos, y decidí «inventar» una manera de trabajar que tuviera en cuenta la alteridad que estaba mal entendida por aquellas personas que tienen el poder. Entonces me lancé en la idea de una clínica comprometida que trabajara con los inmigrantes y sus hijos. Yo hablaba en torno a mí y un amigo muy querido me dice rápidamente: «siento decepcionarte pero la técnica ya ha sido inventada para los inmigrantes, yo he realizado mi formación de psiquiatra en Bobigny y te puedo decir que en el servicio del profesor Serge Lebovici, hay un psicólogo que ha desarrollado la técnica del etnopsicoanalisis, se llama Tobie Nathan. Y es Georges Devereux quien ha inventado la teoría y el método». Antes incluso de encontrarles, se forma en mi espíritu la idea de que si la técnica con los inmigrantes se está trabajando, yo voy a aprenderla e ir hacia los hijos de la segunda generación, empezando por los bebés. 

Llego como interna al servicio de psicopatología de la infancia y de la adolescencia de Avicenne y el primer viernes, día de la consulta, me cruzo con Tobie Nathan en el pasillo y le pregunto educadamente:

  • «¿Puedo venir a la consulta para aprender el etnopsicoanálisis?
  • ¿Pero quién es usted? 
  • Soy la nueva residente del servicio. 
  • Él me responde rápidamente cogiéndome del brazo: ¡usted no puede, usted debe venir!»
 

Y así  me instalé en ese lugar que para mí será esencial, un lugar inicial. Esa misma tarde, fui a la facultad donde trabajaba Serge Lebovici, al otro lado de la calle, le vi muy ocupado pero eso no me impidió para abordarle y decirle:

  • «Señor, voy a hacer un trabajo de investigación sobre los hijos de inmigrantes bajo su dirección.3 
  • «No tengo tiempo para recibirte ahora mismo pero ven el domingo a mi casa a las seis y hablaremos» .
 

Voy a ver a su secretaria y le pregunto si se trata de las seis de la mañana o de la tarde, de la mañana sin duda me dice ella con un aire distraído encontrándome probablemente absurda. Pregunté su dirección, su código y todas las coordenadas para llegar a su casa, ella me las dio sin dificultad. Por la noche, pregunto a un amigo, el mismo que estaba en formación con S. Lebovici y que me sirvió de contacto, si pensaba que era la mañana o la tarde, me dice sin dudar, él te espera a las seis de la mañana en su casa y sé que nunca llega tarde.  

El domingo por la mañana, al alba, pongo el despertador y estoy en su casa a las seis en punto. Es él quien me abre, un pequeño buen hombre de mirada vivaz y traviesa. Me mira con gran bondad y me dice «En general, ellas no vienen»!. Yo pensé entonces: «He hecho bien en venir…». Me hizo cruzar un gran apartamento majestuoso y me instala con él en la cocina. Apenas me atrevo a comer, compruebo que él come una ciruela, yo también cojo una, bebo un sorbo de café y, ahí estamos, en el meollo de la cuestión. A Serge Lebovici no le gusta perder el tiempo. «¿Entonces, usted es?» Le cuento rápidamente que soy residenda en Bobigny y que quiero hacer un trabajo de investigación con él sobre «la vulnerabilidad de los hijos de inmigrantes» y añado como si fuera algo esencial «yo misma soy hija de inmigrantes». Pero me interrumpo rápidamente diciéndole que él me impresiona mucho. Entonces se levanta y me dice «, Vaya ,yo soy más pequeño que usted» y añade «¡Sólo usted podría hacer este trabajo en Francia, por lo que hágalo! Pase el lunes a verme, yo le mostraré cómo recuperar los datos de una investigación que estamos haciendo en este momento y que pueden servirle de base.4 » El no sabía nada de mí ni de mi trayectoria, pero me había dicho lo esencial para convertirse en mi director de investigación y en mi maestro, me había permitido creer que era capaz de hacerlo, con él, en Bobigny y que eso me pertenecía a mí. 

Me instalé  por tanto en Avicenne donde en un principio me dejé impregnar por el trabajo que Tobie Nathan (1986) hacía esencialmente con la primera generación de inmigrantes, más tarde, yo asumo el dispositivo que el había puesto en marcha, yo lo he diversificado y lo he hecho más complejo y sobretodo, yo lo he adaptado a la segunda generación de inmigrantes, a los bebés, a los niños y a los adolescentes y a sus familias.  


Avicenne y Cochin, las bellas andaluzas : historia de un encantamiento 

Describimos el dispositivo de Avicenne que nace en Bobigny, en las afueras norte de París5 y que ahora también existe en la bella Casa de los adolescentes de Cochin6 en el corazón de París sobre el mismo modelo multicultural en el que se ha convertido la sociedad francesa así como toda la sociedad europea. En esta consulta, trabajo con un equipo de co-terapeutas (médicos y psicólogos pero también enfermeros, trabajadores sociales…), de orígenes culturales y linguísticos múltiples, formados en clínica y la mayoría en psicoanálisis e iniciados en antropología. Hacemos consultas todas las semanas en individual y en grupo de terapeutas. Ser uno mismo inmigrante no es ni una condición necesaria ni suficiente para hacer etnopsicoanálisis. Lo que importa, es haber hecho la experiencia de descentramiento y de familiarizarse con otros sistemas culturales. El grupo permite que las experiencias de unos y otros se potencialicen. Es el aprendizaje y la práctica íntima de la alteridad y del mestizaje lo que se busca y no la propia del paciente: un paciente kabyle no será recibido por un terapeuta kabyle… El dispositivo propuesto es por naturaleza mestizo y centrado en la noción de la alteridad.  

Recibimos pacientes de todos los lugares. Algunos vienen del África Negra, otros del Magreb, otros de Asia del Sud-Este, de las Antillas, de Turquia, de Sri Lanka, de la Europa central…

 


Un dispositivo mestizo y cosmopolita   

Recibimos a la mayoría de niños y a sus familias en individual con la ayuda de un traductor si es necesario y en algunos casos, nos ayudamos por un grupo de terapeutas. Si bien este dispositivo grupal se utiliza en situaciones contadas, es el que vamos a describir en detalle por tratarse del más específico; es también el que nos ha permitido experimentar nuevas aproximaciones; al final es el que propone más interrogaciones en la medida en que es el más alejado del campo de la psicoterapia.  

Un grupo de terapeutas recibe al paciente y a su familia (en general una decena de coterapeutas). En estas sociedades tradicionales, se percibe al individuo en interacción constante con su grupo de pertenencia. De ahí la importancia de un grupo en las situaciones de cuidado o curación. Cada vez más, la enfermedad se considera como un evento que no sólo concierne a la persona enferma sino también a la familia y el grupo. En consecuencia, es curada en un modo grupal: ya sea por un grupo social, ya sea por una comunidad terapeútica. El tratamiento colectivo de la enfermedad permite un compromiso entre una etiología colectiva y familiar de la enfermedad y una etiología individual. 

Los profesionales, que nos envian a la familia, participan por lo general en esta consulta, al menos la primera vez, en la medida en que ellos llevan una «parte» de la historia de la familia. Esta presencia activa evita que la asunción transcultural sea una nueva ruptura en el largo camino, y a menudo caótico, de estas familias que tienen, generalmente, un largo y dificil recorrido terapéutico previo.  

Además de estas funciones – modalidad cultural del cambio y de la curación, co-construcción de un sentido cultural, apuntalamiento del paciente –, el grupo permite también una materialización de la alteridad (cada uno de los terapeutas es de un origen cultural diferente) y una transformación de esta alteridad en palanca terapeútica, en el sentido de Devereux (1972), es decir, de apoyo de la elaboración de la psyque. El mestizaje de hombres y de mujeres, de teorías, de maneras de hacer es un factor implícito del dispositivo. 

Independientemente de cual sea el síntoma por el se realiza la consulta, la edad del paciente, bebé, niño, adolescente, adulto, la familia está invitada a venir con el paciente, el entorno que a menudo es portadora de una parte del significado.

 


El viaje de las lenguas

Para explorar los procesos con precisión, en su complicidad y su  riqueza, la lengua materna del paciente está presente en la consulta si el lo desea. El paciente tiene la posibilidad de hablar su o sus lenguas maternas y en este caso, un co-terapeuta que conozca la lengua o un traductor, traduce. Hay que señalar, que el proceso que parece eficiente es la posibilidad de pasar de una lengua a la otra y no enviarle, a veces artificialmente, a una lengua maternal «fosilizada». En función de sus ganas, posibiliddes, y la naturaleza del relato que construye, utiliza esta posibilidad de pasar o no a la lengua maternal. Aquí, lo que se busca es el vínculo entre las lenguas.  

Dada la importancia de la traducción, hemos realizado estudios sobre las modalidades de traducción en la situación clínica. El primero de ellos, realizado con la colaboración de una lingüísta S. de Pury Toumi, ha consistido en traducir fuera de la situación terapeútica, el discurso realizado por el paciente por un segundo traductor que ve el cassette de la consulta que ha sido registrado y que retraduce en condiciones bien diferentes a las de la situación clínica. Se necesita más tiempo que en la situación natural, se puede parar cuando se quiera, volver atrás, utilizar una ayuda, pero sobretodo, no está incluido en la relación terapeútica lo que modifica totalmente su posición (Moro, De Pury Toumi, 1994). Cuando esta retraducción ha sido realizada, hemos comparado las dos versiones lo que ha puesto en evidencia que existen numerosas diferencias en la traducción en vivo y a posteriori, pero a pesar de estas diferencias, el sentido global del discurso estaba bien compartido por la triada paciente-traductor-terapeuta. Este último dato contradice, hay que decirlo claramente, la idea demasiadas veces escuchada según la cual no puede realizarse terapia con un traductor. Es cierto, es complejo pero confortable trabajar con un traductor, mientras que el traduce, se piensa, se sueña… 

Más allá  de esta comprobación global, el estudio también ha puesto en evidencia la importancia de varios procesos que han modificado nuestra manera de trabajar en una sesión bilingüe. Hemos entrevistado al traductor de la situación clínica sobre lo que le ha llevado a estas diferencias, lo que ha permitido comprender mejor la parte del traductor en el dispositivo y sus mecanismos de elección y de decisión en el momento de la sesión. 

Así,  «el conocimiento cultural compartido» permite expresarse por sobreentendidos y por implícitos, lo que es fundamental cuando se abordan temas difíciles – la sexualidad, las relaciones íntimas entre las mujeres y los hombres, o incluso entre los padres y los hijos pero también, en Francia, todo lo que toca a lo sagrado… 

Se trata en primer lugar de tomar conciencia de que trabajamos sobre un discurso traducido y no enunciado (paciente/terapeúta/paciente) y en consecuencia un discurso mediatizado por el intercambio o traducción del traductor, lo que implica integrar bien al traductor en el dispositivo terapeutico, y por tanto, formarle en la situación clínica transcultural. 

Finalmente, este estudio puso de relive la importancia, para los terapeutas, de las asociaciones vinculadas a la materialidad de la lengua enunciada directamente por el paciente, aunque no se entienda. Este baño lingüistico provoca en nosotros imagenes y asociaciones vinculadas al efecto propio de las palabras, de los ritmos, de las sonoridades… La interación se hace con el sentido pero también con la propia lengua y el universo que transporta. 

La traducción no es por tanto un simple intermediario sino que participa en el proceso interactivo de la psicoterapia en situación transcultural. 

 


El terapeuta es también un ser cultural   

En un dispositivo así, es necesario instaurar, además de mecanismos de análisis de transferencia y de contratransfecrencia «afectiva», una modalidad específica de análisis de contratransferencia vinculada a la dimensión cultural. Otra razón por la cual este tipo de consulta se desarrolla en grupo, es porque se trata del medio más eficaz para analizar esta contratransferencia cultural (Moro y Nathan, 1989). Concretamente, al final de cada sesión, el grupo se esfuerza por explicitar la contratransferencia de cada uno de los terapeutas a través de una discusión de afectos sentidos por cada uno, lo implícito, las teorías…que les han conducido a pensar tal cosa (inferencias), a formular tal acto (intervención). 

Se sabe que la operacionalización de la dinámica de la transferencia y de la contratransferencia ha sido la verdadera revolución realizada por Freud. Tras la elaboración del modelo clásico de la cura, la palabra del sujeto se coloca como acto de la terapia, el apoyo siendo el vínculo entre el psicoanalista y su cliente, es decir, la transferencia. La transferencia designa por tanto el proceso por el cual los deseos inconscientes del paciente se actualizan en el cuadro de la relación psicoanalítica. Devereux (1967) amplió esta definición para aplicarla al conjunto de fenómenos que ocurren en situación clínica y de investigación en ciencias humanas. La transferencia se convierte entonces en la suma de las reacciones implícitas y explícitas que el sujeto desarrolla con relación al médico o al investigador. 

A la inversa, la contratransferencia del investigador es la suma de todas las reacciones del médico, implícitas y explícitas en relación a su paciente o a su objeto de investigación. En la contratransferencia, como en la transferencia hay una dimensión afectiva y cultural. La contratransferencia cultural concierne a la manera en la que el terapeuta se posiciona en relación a la alteridad del paciente, en relación a sus maneras de hacer, de pensar de la enfermedad, en relación a todo lo que hace el ser cultural del paciente…Tel Soninké tiene insomnio, en cuanto se duerme tiene sueños desastrosos. Ha consultado un curandero soninké en Paris que le ha dicho que había sido atacado por un espíritu, un génio, un ancestro descontento. El curandero, el sabio, el que sabe interpretar los suños le ha pedido que haga un sacrificio. ¿Cual es mi posición interior ante tal indicación? De esta posición contratransferencial derivará mi respuesta al paciente. Condicionará mi capacidad para entrar en relación terapeútica con él. Debo pues definir el estatus epistemológico que yo atribuyo a este tipo de material. Se trata pues, antes de nada, de mi posición interior en relación con todas las declaraciones y hechos codificados por la cultura del pacinente. 

La transferencia y la contratransferencia cultural toman también aspecto de la historia, la política, la geografía… Tanto el paciente como el terapeuta tienen pertenencias y están inscritos en historias colectivas que impregnan sus reacciones y de las cuales deben ser conscientes. Sin el análisis de esta contratransferencia cultural, se corre el riesgo de pasar al acto agresivo, afectivo, racista… Así, la mujer terapeuta que no llega a entrar en interacción con un hombre magrebí con el que ella está en conflicto inmediatamente – es la imagen de la mujer lo que está primero en juego en esta relación y el lugar cultural que le corresponde, o, esa joven chica magrebí que llega a convencer a la asistenta social de su instituto de llevarle urgentemente a un hogar porque su padre le impide marquillarse. Y la asistenta social preguntándose por esta precipitación dirá con toda su buena fé «Ellos empiezan así y no se sabe como se para. Si ella vuelve a Argelia, entonces, será demasiado tarde!».      

El descentramiento y el análisis de la contratrasferencia cultural son sin duda los mecanismos más difíciles a adquirir en esta práctica cultural pero también los más preciados.   


Modificar los tiempos 

Otro factor que se modifica en este dispositivo, es la temporalidad: las consultas duran alrededor de dos horas, tiempo que se considera necesario para que se desarrolle un relato en primera persona teniendo en cuenta la representación del tiempo, del encuentro y del curso terapeútico. 

De la misma manera, en general, los seguimientos se hacen bajo formas de consulta terapeútica o de terapia breve inferior a seis meses a razón de una sesión todos los meses o cada dos meses. Es muy raro que en este tipo de cuadro terapeútico se lleven a cabo terapias largas. Pero las terapias más largas pueden tener lugar en individual, con uno de los coterapeutas, si es necesario tras algunas consultas en grupo que permiten dar un cuadro cultural al sufrimiento de la familia e iniciar el proceso. A veces, son llevados por un miembro del equipo que acompaña a la familia al mismo tiempo que las terapias en grupo.

 

La eficacia terapeútica 

Los trabajos actuales en etnopsicoanlálisis muestran la buena adaptación de esta técnica a la clínica de los inmigrantes: obtiene resultados terapeúticos profundos y durables. La existencia de un dispositivo terapeutico complejo que se adapta a cada situación, el descentramiento cultural que nos obliga a suspender un diagnóstico a menudo demasiado rápido cuando se realiza a partir de nuestras categorías diagnósticas occidentales - confusión entre el material cultural como el hechizo y un delirio, no percepción de un afecto melancólico bajo un discurso cultural centrado en la brujería – y la utilización de una herramienta complementaria conducida a una multiplicidad de hipótesis etiológicas lo que es sin duda un factor eficiente de este dispositivo. Se ha mostrado, en efecto, en los trabajos actuales sobre la evaluación de psicoterapias que la capacidad del terapeuta a modificar sus hipótesis diagnósticas es un factor general de eficacia independientemente de la técnica7.  

Realizamos por nuestra parte varios estudios sobre la eficacia de la técnica etnopsicoanalítica para las terapias madres-bebés en situación transcultural (Moro, 1991; Moro, 1994; Moro, 1998), para los niños de edad escolar y los adolescentes, niños de inmigrantes (Moro, 1998, 2002; Deplaen, Moro y cols., 1999). Aparte de los parámetros ya encontrados por los equipos anteriores, hemos puestos en evidencia la importancia de elaboración de la alteridad cultural, de la co-construcción de un sentido con la familia, el impacto de la exploración de los niveles oncológicos, etiológicos y terapéuticos para cada situación sobre la calidad del relato, la importancia de la declaración de un relato singular y contextualizado en los mecanismos de cambio, la necesidad de trabajar sobre las producciones imaginarias actualizadas en la relación terapeútica para reconstruir esta transmisión padres-hijos y el interés de trabajar sobre el conflicto interno de los hijos sumisos en cierta medida en la disociación entre filiación y afiliación… Así pues, esta técnica psicoterapeútica implica factores comunes a toda psicoterapia como la instauración de un marco, la construcción de un relato… y también los factores específicos vinculados a la naturaleza misma de la técnica.  

La última etapa de este trabajo será la construcción de vínculos entre estas hipótesis de sentido y sobre todo la posibilidad para el paciente de construir su propio relato apoyándose en representaciones plurales (diferentes, diversas….). Así, este dispositivo de cuidados que integra la dimensión psíquica y cultural de toda disfunción humana, no es para mí propiamente un dispositivo específico. Sería más exacto decir que se trata de un cuadro psicoterapeútico complejo y mestizo que permite el descentramiento de los terapeútcas y por la misma, el tener en cuenta la alteridad cultural de los pacientes inmigrantes pero, al final, interesante para todos, inmigrantes o no, mestizos o no. 

Lejos de ser obstáculos, la lengua de los pacientes, sus representaciones culturales, las lógicas culturales que les impregnan, se vuelven entonces elementos del cuadro terapeútico y fuente de creatividad tanto para los terapeutas como para los pacientes.¿Cuando proponer una aproximación transcultural?
  

 

¿Cuando se puede pensar que es necesaria la integración de una dimensión cultural en la práctica psicoterapeútica? A modo de esquema, nosotros proponenemos dos tipos de indicaciones, que sea para las personas independientemente de la edad o para las familas, y, que sean pacientes ininmigrantes o sus hijos, incluso para los nietos.  

En primer lugar, se puede proponer una psicoterapia a los pacientes en los que la sintomatología aparece como una consecuencia directa de la migración a corto, medio o largo plazo; a los pacientes que presentan una sintomatología codificada culturalmente: con una teoría etiológica cultural anterior como la brujería, la posesión … O cuando el propio síntoma está codificado: trance, comunicación con seres culturales… En fín, a los pacientes que demandan explicitamente este descentramiento cultural: evocan la necesidad de pasar por su lengua, de ocuparse de las “cosas del país”… Estas indicaciones conciernen tanto a las primeras como a las segundas generaciones en la que uno de los parámetros citados existe. En todas estas indicaciones, el dispositivo transcultural es susceptible de funcionar como una verdadera máquina de fabricar vínculos entre los universos de pertenencia del paciente (aquí y allí), y para los hijos de inmigrantes, entre el universo de los padres y el del exterior.  

En segundo lugar, estaría el caso hipotético más frecuente en nuestra consulta, es decir cuando el paciente ya se ha beneficiado de otro marco clásico, se propone un dispositivo transcultural a los pacientes que deambulan entre un sistema occidental de cuidado (médicos, psiquiatras, psicoterapeútas…) y un sistema tradicional (consulta de curanderos en el país y aquí) sin poder hacer vínculos entre esos lugares y sin que ninguno desencadene un verdadero trabajo de elaboración y de transformación de la situación. Se propondrá también a los pacientes inmigrantes errantes que tras recorridos de cuidados a menudo caóticos, están excluidos de cualquier lugar de cuidado. En conclusión, a todos los pacientes que dicen no ser comprendidos, que hablan de malentendidos o a veces de falta de respeto. Dejan de apoyar o rechazan, un nuevo proyecto de cuidados, para la familia o los hijos.  

En fín, como toda técnica psicoterapaútica, el etnopsicoanálisis reconoce límites: generales, las de toda técnica psicoterapeútica, y específicas: no preparación del paciente y su familia a la elaboración de la alteridad cultural que se niega o rechaza; pacientes en ruptura con su grupo de pertenencia o también, necesidad de una elaboración individual del sufrimiento psíquico. En este caso, proponemos más bien terapias individuales clásicas sabiendo que el manejo cultural no puede hacerse en individual, tan sólo puede contarse y aclararse el relato. La primera consulta debe negociar el cuadro y la forma de seguimiento: en individual, en grupo, con tal o tal manera de hacer. Se negocia también la temporalidad: todas las semanas, todos los meses, verse cada dos meses. Esta consulta inicial sirve para definir todos los elementos del cuadro.


Ni mágico, ni exótico, una práctica del vínculo para todos

Así pues, las representaciones culturales otorgan una preforma a las respresentaciones individuales y les sirven de canal semántico para la construcción del relato, estas son verdaderos principios de narración. Los meandros de los deseos del ser humano y sus conflictos alimentan, tanto en este ámbito como en otros, la extraordinaria diversidad humana. El desafio consiste en introducir este tipo de representaciones culturales en nuestras herramientas de cuidado. 

Ni mágico, ni «demoniaco», el etnopsicoanálisis como toda técnica psicoterapeútica, lejos de las pasiones ideológicas que obscurecen, reconoce indicaciones y límites que hay que precisar. La clínica transcultural no es una clínica reservada a los expertos o a los viajeros. Pertenece a todos los que se interesan por una formación rigurosa y múltiple.  

 


Las condiciones de la subjetividad 

Se plantea entonces una cuestión importante que es la de la adaptación del cuadro necesario fuera incluso del dispositivo transcultural para algunos pacientes inmigrantes y sus hijos: este cuadro no es indispensable para todos los inmigrantes pero para algunos la curación no podrá tener lugar sin él – por lo tanto hay que evaluar la necesidad. Se puede citar algunos de estos implícitos culturales, no forzosamente compartidos, que obligan a veces a indicaciones incluso en un cuadro no específico: la relación dual no es para un paciente que proviene de una cultura no occidental donde el individuo se piensa en interacción constante con sus grupos de pertenencia (familia, comunidad…). Esta relación dual es por tanto a veces vivida por el paciente como violenta e intrusiva. Cuando este es el caso, hay que reconstruir con él las condiciones de su intimidad, las condiciones del despliegue de su subjetividad. Importa por lo tanto introducir la noción de grupo pidiendo que venga con alguien que elija, y uno mismo, y establecer entrevistas con otra persona que hace el seguimiento al paciente (lo que, por ejemplo, es fácil en instituciones). 

Del mismo modo, la técnica de la entrevista tiene que ser pensada: las pregunas, todas las preguntas pero sobretodo aquellas sobre la intimidad, sobre el interior de la casa, sobre la vida de pareja, sobre lo privado… pero también las preguntas sobre los aspectos culturales que pensamos que son evidentes para los pacientes como la poligamia, los ritos… todas estas formulaciones interrogativas que presuponen de nuestra parte implícitos si no, nosotros no los plantearíamos. Todas estas formulaciones son vividas a menudo como violentas, intrusivas, desplazadas, absurdas y también a veces maleducadas ya que no respetan las reglas culturales del intercambio: orden de las generaciones, diferencia de los sexos, lugar respectivo de los niños y de los adultos… Las preguntas son a menudo más que plantear cuestiones, es más útil proponer sus propias representaciones para permitir que un relato se desarrolle al ritmo del paciente. De la misma forma, siempre para favorecer el relato, es importante respetar el orden cultural de la familia: a veces, puede ser difícil tener acceso a la mujer, a la madre sin haber pedido la autorización al marido – queriendo a veces seguir siendo honesta a su marido, ella no podrá expresarse libremente, conviene entonces negociar esta autorización para que ella pueda venir a las entrevistas, a la escuela, al dispensario, y se exprese a su manera. Estos ejemplos no deben convertirse en norma, en receta, en nuevo yugo para las mujeres, los hombres, las familias inmigrantes y sus hijos. Estos elementos de base se deben conocer e introducir en el cuadro de todo trabajo. 

Por supuesto, hay otros puntos tales como la introdución de la lengua materna, el análisis de nuestra contratransferencia cultural. Todo esto es posible en todo cuadro de cuidado, o puede ocurrir, en cuanto estemos convencidos de su eficacia. Aquí como en otros lugares, el pensamiento precede al acto.


Experimentar la diferencia 

Otros parámetros resultantes del marco transcultural pueden  integrarse en lugares no específicos en función de la personalidad del clínico, de su facilidad con uno u otro elemento, del lugar del ejercicio…como la modificación de la temporalidad (consultas más largas), la constitución de un pequeño grupo de coterapeutas, la importancia en las terapias de comenzar por construir un sentido cultural que integre las hipótesis del paciente… Pero para introducir progresivamente todas estas modificaciones en nuestros cuadros de prevención y de cuidado, hay que explorar su pertinencia y su eficacia a partir de la experiencia de otros o dandose a uno mismo los medios de experimentarlos. 

Todos estos aprendizajes, los hacemos colectivamente en Avicenne y ahora en Cochin, los hacemos gracias a este formidable lugar de encuentros que se convirtió en esta consulta transcultural. Es una empresa verdaderamente colectiva y cosmopolita. Mis colaboradores son ahora muy numerosos, una treintena de terapeutas permanentemente y después todos aquellos que pasan, trabajan un tiempo, se vuelven a marchar a algún terreno, vuelven a su país de origen o van a trabajar fuera. Hay también muchos estudiantes-aprendices o invidatos que aportan su nueva mirada en este lugar terapeútico abierto a la ciudad y al mundo. Todos aportan algo más, diferente, al trabajo emprendido, en Avicenne y Cochin, las bellas andaluzas. 


Bibliografía  

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Nathan T. La folie des autres. Paris : Dunod ; 1986. 
 
Peliculas 
Sobre la consulta transcultural de Avicenne: Petit Jouvet L. « J'ai rêvé d'une grande étendue d'eau » (Yo he soñado con una gran amplitud de agua), Paris, 2003. Productor : Arnaud de Mazemat (mail :abacaris@club-internet.fr ). 
Sobre el trabajo psicológico con Médicos sin Fronteras: « Des mots pour soigner » (Palabras para curar), Paris, 1996, Productor : Médecins Sans Frontières.  

Marie Rose Moro




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