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Marie Rose Moro
marie rose Moro
Psychiatre, Professeur des Universités
Directrice de la maison des adolescents de Solenn, Hôpital Cochin
 

Don Quichotte o Ulisse?




Per una clinica transculturale con i migranti e i loro figli in Europa e nel mondo


“Credo che l’Uomo non abbia bisogno di essere salvato da se stesso;
basta lasciarlo essere se stesso.
Il mondo ha bisogno di uomini piuttosto che di umanisti”.
George Devereux (1981, p.20) 
 
Lasciare la propria casa, la propria famiglia, gli amici, la propria lingua, gli odori, i sapori, i colori per andare in un altro mondo, spesso completamente soli o quasi, è un’esperienza a volte banale, vecchia quanto il mondo ma sempre fuori dal comune. Non riguarda solo il grande viaggio razionale o imperioso, come quello di Ulisse ripetuto mille volte. Riguarda qualcos’altro, riguarda quegli uomini e quelle donne sconvolti che arrivano alle porte dell’Europa, provenienti ad esempio dall’Africa occidentale, respinti all’aeroporto, che tentano la fortuna attraversando il deserto maliano, algerino, marocchino per poi arenarsi sulle coste spagnole, afflitti, sfruttati e spesso senza vita. La necessità è esteriore ma anche interiore. Decisamente il viaggiatore moderno che arriva in un Europa ben temperata assomiglia maggiormente ad un valoroso Don Quichotte che si batte contro i mulini a vento e alle avversità, piuttosto che ad un Ulisse, anche inspirato. E il viaggio continua qui in Francia, in Portogallo, in Spagna o altrove… 

1. Storie di incontri


Le storie appassionanti sono innanzitutto collettive. Raccontare un percorso, chi vi ha portato, quali sono gli incontri fondamentali per voi, da dove proviene ciò che vi anima. È forse indiscreto ma questo dà una forma alle idee, diventando così più chiare, più vive. Ciò riguarda anche l’energia che viene messa per far vivere queste idee. Si capisce allora che questo inizio non dipende da scelte ben definite ma da una necessità, da un bisogno assoluto di far vivere l’essenza del vostro percorso. Pierra Aulanier, una pioniera in psicoanalisi, diceva che uno psicoanalista porta con sé un’interpretazione della propria essenza, che lo accompagna per tutta la sua vita e durante il suo lavoro. Questa interpretazione proviene dalla sua storia e dalla sua costellazione individuale, familiare, sociale, culturale con i suoi fantasmi, le rotture, le trasgressioni e persino le sue mancanze. Senza voler andare per forza così lontano con questo testo, ciò richiederebbe un distacco e un’esteriorità che non ho e che, per il momento, non desidero avere; tenterò di tracciare i momenti fondamentali della mia costruzione teorica e clinica, una co-costruzione in quanto credo nelle interazioni tra se stessi e il mondo, e al potenziale creatore di questo incontro. 

Cominciamo da questa fede granitica nell’importanza degli incontri per costruire se stessi.  

Dalla vecchia Castiglia a Parigi

Quando ero piccola e mi chiedevo perché mio padre avesse lasciato la Castiglia, arida provincia spagnola ma sublime, mi raccontavo delle storie che variavano a seconda della mia immaginazione ma che ho creduto vere a lungo. Mio padre ha lasciato la Castiglia circa a trenta anni per venire a far fortuna nel senso esistenziale del termine, per trovare la propria fortuna. Voleva che i propri figli sopravvivessero e facessero grandi cose, in particolare voleva che diventassero dottori, cosa quasi impossibile in una Spagna conservatrice e reazionaria dell’epoca franchista, per chi faceva parte come lui del basso proletariato. Lui stesso ha raccontato questa storia in un suo scritto, dopo che era passato già molto tempo dal viaggio (Moro MR, Moro I et al., 2004). Ma quello che mi affascina da sempre è come è arrivato dalla vecchia Castiglia alle profonde Ardenne. Da bambina, avevo immaginato che nel treno che lo portava in Francia, da solo, aveva incontrato una donna (perché proprio una donna?) che gli aveva parlato delle Ardenne, che gli aveva detto che laggiù ci sarebbe stato del lavoro per degli uomini coraggiosi come lui, e questa donna, che aveva creduto in lui, aveva così influenzato il suo destino e la sua destinazione; invece che fermarsi a Parigi dove già lavorava il fratellastro, ha continuato fino a… Charleville-Mézières, un luogo dimenticato da Dio. Un incontro, l’interesse per l’altro, un’ipotesi sul coraggio dell’altro e il destino cambia; bella utopia infantile che porto sempre con me e che fa di me una terapeuta. 

Oggi so con certezza che questa storia è un romanzo familiare, ma se ci ho credito a lungo e soprattutto se ci ho tenuto così tanto non era solamente a causa del mio romanticismo ma soprattutto per utopia. Credo effettivamente negli incontri che cambiano il corso del destino, della vita, di una causa e credo alla forza creatrice delle illusioni. 
 

Una nonna indegna

Questa fede nella forza delle illusioni mi è stata trasmessa. Mi vengono in mente due persone a questo proposito: Serge Lebovici, il mio maestro in psichiatria del bambino e dell’adolescente e in psicoanalisi e mia nonna paterna, Carlota. 

Cominciamo da Carlota. Viveva nella vecchia Castiglia in un quartiere decentrato di una città storica al confine con il Portogallo. In famiglia noi amiamo i confini e i passaggi. Viveva in un quartiere povero della città, dove si accumulava il basso proletariato, il quartiere de “las casas baratas”, delle case economiche. Infatti, in questo quartiere, le case appartenevano allo stato che le dava alle famiglie senzatetto e queste case, sicuramente molto rudimentali, appartenevano loro fino alla morte. In seguito tornavano di proprietà dello stato. Queste case erano formate da tre stanze: una era il luogo della vita, la cucina, un’altra era la camera dove genitori e bambini dormivano e la terza era una sorta di scuderia per gli animali, che fungevano sia da fonte di sopravvivenza per coloro che avevano i mezzi per allevare degli animali, sia come fonte di calore per i duri inverni castigliani. Carlota aveva cinque figli. Quando mio padre aveva una decina di anni e la sorella minore era appena nata, suo padre morì. Carlota restò sola con i suoi cinque figli, senza soldi né lavoro. Avrebbe potuto rassegnarsi, lei che aveva avuto un’infanzia difficile, abbandonata da un padre che era partito per l’Argentina in cerca di avventure e da una madre sormontata dalla sua solitudine. Carlota restò in piedi e si occupò con difficoltà dei suoi bambini che dovettero iniziare molto presto a lavorare per permettere alla famiglia di sopravvivere. Nonostante ciò, essa passa per una donna indegna nel suo barrio, il suo quartiere. Ogni volta che le è possibile, sparisce lasciando i suoi piccoli sotto la sorveglianza dei grandi e se ne va… al cinema. È appassionata di cinema, affascinata dal sogno, da quell’altra realtà che vede sullo schermo, da questa creazione. Sente il bisogno di questa illusione, di questa trasgressione per sopravvivere. La gente la critica, le rimprovera la sua pessima condotta, che è vista come trasgressione. Ma lei continua a seguire la sua idea, ha le sue teorie sulla vita, le stesse teorie che cerco senza sosta nei miei pazienti ma anche nelle persone che incontro quotidianamente, che a volte percepisco, che incrocio furtivamente. 

Rimango affascinata da queste teorie sulla vita alle quali ognuno di noi cerca di dare forma e che sono al centro della nostra soggettività e creatività. La cerco nei miei pazienti in quanto oggetti essenziali di ogni incontro terapeutico. E credo che ciò provenga da questa nonna indegna che, contro ogni pregiudizio del suo barrio e della Spagna franchista, andava al cinema per trovare la sua dose di illusione necessaria per continuare a vivere, necessaria quanto il latte o il pane.  

Una bambina esotica di Beauvoir

L’altro incontro, potrei metterlo sotto il segno della necessità a meno che non sia il caso che viene chiamato così. Ho fatto i miei studi di Medicina e di Filosofia a Nancy, nella parte nord est della Francia, città universitaria vicina a dove sono cresciuta. Ero molto felice a Nancy, in una città accogliente malgrado la sua austerità di facciata, una città imponente per i suoi edifici, le piazze, i monumenti eppure gioiosa, nella quale gli studenti amano vivere e studiare. Ho fatto Medicina per compiere l’ordine paterno, “i miei figli saranno dottori”, ma ho fatto anche Filosofia per placare una passione adolescenziale, molto più personale. Mi sono innamorata della Filosofia all’ultimo anno di liceo, cioè appena prima di entrare all’università. Era difficile cambiare direzione così tardi e onestamente, lo devo ammettere, non avevo mai pensato di farlo non solamente per lealtà a mio padre ma perché io stessa non mi vedevo in nessun altro modo. 

Avevo una passione da guaritrice e lo sapevo, non potevo rinunciarci, né per me né  per mio padre, né tantomeno per mia nonna Carlota che sognava che io diventassi medico per curarla. Allora ho risolto il dilemma facendo entrambi. È da qui che proviene questa passione di fare più cose allo stesso tempo, investire molteplici mondi, fare passaggi, legami, conciliare ciò che sembra così diverso, fare la differenza, un modo di vivere e di pensare. Mi vedevo già medico senza frontiere, in giro per il mondo per fare della medicina d’urgenza e diventare un vero e proprio “french doctor”. Inoltre la filosofia mi appassionava, quella filosofia francese dell’illuminismo, che si interessa ai valori con una sorta di certezza assoluta sulla sua posizione nel mondo e che tende all’universalità. Noi pensiamo ai valori universali in filosofia. Vi potete immaginare come una figlia di migranti come me, poteva essere affascinata da questa ricerca dell’universale e da questa tradizione filosofica che sembrava averlo trovato. Questa formazione in filosofia mi ha insegnato a costruire delle idee, a difendere delle posizioni ma mi ha anche tolto ogni complesso relativo all’universale. All’universale ci si arriva attraverso il particolare.  

Così  si preparava la mia doppia formazione. Ho scelto la psichiatria per riconciliare all’interno di me medicina e filosofia e ho proseguito con la mia formazione filosofica attraverso l’antropologia, quindi sempre dall’universale al particolare. Ma vado veloce perché bisogna dire che nel frattempo avevo deciso di lasciare Nancy per andare a vivere a Parigi e fare la mia specializzazione in Psichiatria nella capitale. Avevo questa intenzione già da molto tempo, ma avevo paura di gettarmi in questa grande città, dopo essere cresciuta in un piccolo paese di duecento abitanti. Ciononostante un giorno, Nancy è diventata troppo piccola per le mie illusioni, sognavo di fare della filosofia sulla terrazza del Café Flore, in cui vagava ancora l’ombra di Simone De Beauvoir, e mi sono sorpresa a sognare l’altrove, il cosmopolitismo, gli scambi, gli incontri con gente sempre diversa, molteplici saperi, l’alterità. E all’improvviso la formazione in una provincia francese mi è apparsa troppo chiusa, non abbastanza molteplice, non abbastanza aperta al mondo. Sono stata colta da una sindrome che conoscevo bene, io che sono cresciuta vicino alla sua città natale, la sindrome di Rimbaud. Certamente ho inventato questa sindrome ma non ho inventato questo sentimento che il poeta ha descritto meglio di me, quello del richiamo dell’altrove. E come si sa “non si è seri quando si hanno diciassette anni…” e io ne avevo giusto qualcuno in più.
 

Uno zio anticonformista e un nonno guaritore

Arrivo quindi a Parigi senza armi e bagagli. Comincio la mia formazione da psichiatra e mi cerco uno psicanalista, o meglio una donna psicanalista che veniva d’altrove, poiché quelli erano i miei criteri di scelta all’epoca. Quanto alla mia formazione da psichiatra si dimostrò più movimentata di quanto immaginassi. Fin da subito, mi scioccarono le rappresentazioni che i professionisti della medicina e della psichiatria hanno sugli immigrati e sui loro bambini, per cui decisi di “inventare” un modo di fare che tenesse conto di questa alterità che è mal compresa da coloro che hanno in mano il potere. Mi lanciai allora nell’idea di una clinica impegnata che agisca diversamente con gli immigrati e i loro figli. Ne parlai attorno a me e un amico molto caro mi disse: “Mi spiace di deluderti ma la tecnica per gli immigrati è già stata inventata, faccio la mia formazione in psichiatria a Bobigny e posso dirti che nel reparto del Professor Serge Lebovici, c’è uno psicologo che ha sviluppato la tecnica dell’etnopsicoanalisi, si chiama Tobie Nathan. Ed è George Devereux che ha inventato per primo la teoria e il metodo”. Ancora prima di incontrarli, si forma nella mia mente l’idea che se la tecnica con gli immigrati è già messa a punto, la imparerò e la utilizzerò sui bambini della seconda generazione, a partire dai neonati. 

Arrivai come specializzanda nel reparto di psicopatologia del bambino e dell’adolescente dell’ospedale Avicenne e il primo venerdì, giorno della sua consultazione, incrocio Tobie Nathan in corridoio e gli domando gentilmente:
    * “Potrei venire alla sua consultazione per imparare l’etnopsicoanalisi?
    * Ma lei chi è?
    * Sono la nuova specializzanda del reparto
 * Mi risponde prendendomi per le braccia: lei non può, lei deve!”
Ed eccomi sistemata in questo luogo che sarà essenziale per me, un luogo di iniziazione. La sera stessa andai nella facoltà dove lavorava Serge Lebovici, dall’altro lato della strada; lo vidi piuttosto occupato ma ciò non mi impedì di avvicinarlo per dirgli:
    * “Professore, farò un lavoro di ricerca sui figli di migranti sotto la sua direzione2
    * Non ho tempo di riceverti ora ma vieni domenica a casa mia alle sei e ne riparleremo”.

Andai dalla sua segretaria per chiederle se si trattava delle sei del mattino o della sera; del mattino sicuramente mi rispose lei con un’aria distratta tipica di chi ha a che fare con uno stupido. Le chiedo l’indirizzo e tutte le spiegazioni per arrivare a casa sua e lei me le dà senza esitare. La sera, chiesi ad un amico, sempre lo stesso che era in formazione con Lebovici e che mi è servito da tramite, se pensava che si trattasse delle sei di mattina o di pomeriggio e mi rispose senza esitare che Lebovici mi aspettava per le sei del mattino e che lui non è mai in ritardo.

La domenica mattina, all’alba, misi la sveglia e alle sei precise ero a casa sua. Fu lui stesso ad aprirmi, un uomo abbastanza piccolo dallo sguardo vivo e malizioso. Mi guardò con benevolenza e mi disse “In genere non vengono!”. Pensai allora: “Ho fatto bene a venire…”. Mi fece attraversare il suo grande appartamento e mi sistemai con lui in cucina. Osai mangiare appena, notai che lui mangiava delle prugne, ne presi una anch’io, bevvi un sorso di caffè ed eccoci subito nel vivo dell’argomento. Serge Lebovici non amava perdere tempo. “Allora, lei chi è?”. Gli raccontai velocemente che ero una specializzanda a Bobigny e che volevo fare un lavoro di ricerca con lui sulla “vulnerabilità dei figli di migranti” e aggiunsi come se fosse essenziale “Sono io stessa una figlia di migranti”. Ma mi interruppi velocemente per dirgli che mi impressionava molto. Si alzò dalla sedia e mi disse “Vede, sono più piccolo di lei” e aggiunse “solo lei può fare questo lavoro in Francia, quindi lo faccia! Passi lunedì e le mostrerò come recuperare i dati di ricerca che stiamo facendo e che possono servirle come base.3”

Non sapeva nulla su di me né del mio percorso, ma mi aveva detto l’essenziale per poter diventare il mio direttore di ricerca e maestro, mi aveva permesso di credere che potevo farla con lui a Bobigny e che questa ricerca mi sarebbe appartenuta. 

Mi sono installata allora ad Avicenne dove mi sono lasciata impregnare fin da subito dal lavoro che Tobie Nathan (1986) faceva essenzialmente con la prima generazione di migranti, poi ho cominciato ad ammorbidire il dispositivo che aveva creato per diversificarlo e renderlo più complesso ma soprattutto per adattarlo alla seconda generazione di migranti, ai neonati, ai bambini, agli adolescenti e alle loro famiglie. 

2. Avicenne e Cochin, le belle andaluse: storia di un sogno


Descriviamo il dispositivo di Avicenne, nato a Bobigny nella periferia nord di Parigi4 e che ora esiste anche nella bella Maison des Adolescents di Cochin5, nel cuore di Parigi, sullo stesso modello, poiché ora la società francese come tutte le società europee è diventata multiculturale. A questa consultazione lavoro con un’équipe di co-terapeuti (medici e psicologi, ma anche infermiere, assistenti sociali…), di origini culturali e linguistiche diverse, formati alla clinica e la maggior parte di loro anche alla psicoanalisi e all’antropologia. Noi riceviamo i pazienti tutta la settimana, sia in individuale sia in gruppo. Essere migranti non è una condizione necessaria né sufficiente per fare dell’etnopsicoanalisi. Quello che è importante, è l’avere fatto esperienza di decentramento e di familiarizzare con altri sistemi culturali. Il gruppo permette che le esperienze degli uni e degli altri si potenzino a vicenda. È l’apprendimento e la pratica intima dell’alterità e del métissage che sono ricercate: un paziente kabyle non sarà ricevuto da un terapeuta kabyle… Il dispositivo proposto è per natura meticcio e centrato sulla nozione di alterità. 

Noi riceviamo dei pazienti provenienti da ovunque. Alcuni vengono dall’Africa Nera, altri dal Maghreb, altri ancora dal Sud-est dell’Asia, dalle Antille, dalla Turchia, dallo Sri Lanka, dall’Europa centrale… 


Un dispositivo meticcio e cosmopolita

Riceviamo la maggior parte di bambini e le loro famiglie in terapie individuali con l’aiuto di un traduttore se è necessario, e in alcuni casi, ci facciamo aiutare dal gruppo di co-terapeuti. Anche se questo dispositivo gruppale è utilizzato per una minoranza di situazioni, sarà lui che andremo a descrivere in dettaglio poiché è il più specifico; è anche quello che ci ha fatto sperimentare dei nuovi approcci ed è sempre quello che solleva la maggior parte di interrogativi poiché si allontana più di tutti dalla pratica abituale nel campo della psicoterapia. 

Un gruppo di terapeuti riceve il paziente e la sua famiglia (in genere una decina di co-terapeuti). Nelle società tradizionali, l’individuo è pensato in interazione costante con il suo gruppo di appartenenza. Da qui l’importanza del gruppo in situazioni di cura. Inoltre, la malattia è considerata come un evento che non riguarda solo l’individuo malato ma anche la famiglia e il gruppo. Di conseguenza, è curata in modo gruppale: sia dal gruppo sociale, sia da una comunità terapeutica. Il trattamento collettivo della malattia permette di stabilire un compromesso tra un’eziologia collettiva e familiare del male e un’eziologia individuale. 

Coloro che ci indirizzano le famiglie (in genere i medici generici o psicologi che seguono la famiglia in individuale o educatori…) partecipano a queste consultazioni, almeno la prima volta, perché sono portatori di un “pezzo” di storia della famiglia. Questa presenza attiva evita che la presa in carico transculturale sia una nuova rottura nel lungo cammino spesso caotico che queste famiglie hanno vissuto con sistemi terapeutici anteriori. 

Oltre a queste funzioni – modalità culturale dello scambio e della cura, co-costruzione di un senso culturale, sostegno del paziente – il gruppo permette anche una materializzazione dell’alterità (ogni terapeuta è di origine culturale diversa) e una trasformazione di questa alterità dovuta alla leva terapeutica, come dice Devereux (1972), cioè di supporto dell’elaborazione psichica. Il métissage tra donne e uomini, tra teorie, tra modi di fare è un fattore implicito del dispositivo. 

Qualunque sia il sintomo per cui ci consultano, qualunque sia l’età del paziente, neonato, bambino, adolescente, adulto, la famiglia è invitata a venire col paziente in quanto l’entourage è spesso portatore di una parte del senso. 

 
Il viaggio delle lingue

Per esplorare i processi con precisione, nella loro complessità e ricchezza, la lingua materna del paziente è presente nella consultazione, se lui lo desidera. Il paziente ha la possibilità di parlare la sua lingua e in questo caso, un co-terapeuta che la conosce o un interprete traducono. Da notare che il processo che risulta efficace è la possibilità di passare da una lingua all’altra e non il rinvio a volte artificiale ad una lingua ormai fossilizzata. A seconda dei desideri del paziente, delle sue possibilità o della natura del racconto che sta facendo egli ha la possibilità di utilizzare o meno la sua lingua materna. È il legame tra le lingue che è ricercato. 

Vista l’importanza della traduzione, abbiamo intrapreso degli studi sulle modalità di traduzione in situazioni cliniche. Il primo studio, fatto in collaborazione con una linguista S. de Pury Toumi, è consistito nel far ritradurre, al di fuori della situazione terapeutica, il discorso tenuto dal paziente da un secondo traduttore che rivede la cassetta della consultazione registrata, e che la ritraduce in una condizione molto diversa dalla situazione clinica. C’è molto più tempo a disposizione, si può fermare quando vuole, può tornare indietro, utilizzare degli aiuti ma soprattutto non è incluso nella relazione terapeutica, che è ciò che modifica totalmente la sua posizione (Moro, De Pury Toumi, 1994). Una volta fatta questa ritraduzione, l’abbiamo messa a confronto con quella originale e sono aparse numerose differenze nella traduzione in vivo e a posteriori, ma malgrado queste differenze, il senso globale del discorso era ben suddiviso dalla triade paziente-traduttore-terapeuta. Questo dato contraddice l’idea troppo spesso sentita secondo la quale non si può fare della terapia con un traduttore. Certamente è sia complesso che comodo lavorare con un traduttore – mentre lui traduce, si può pensare, sognare… 

Al di là  di questa constatazione globale, lo studio ha messo in evidenza l’importanza di molteplici processi che hanno modificato il nostro modo di lavorare in un colloquio bilingue. Abbiamo intervistato il traduttore della situazione clinica su ciò che l’ha portato a queste differenze e ciò ci ha permesso di comprendere meglio il punto di vista del traduttore nel dispositivo e i suoi meccanismi di scelta e di decisione nel momento stesso del colloquio. 

In questo modo, “la conoscenza culturale suddivisa” permette di esprimersi attraverso sottointesi e impliciti, e ciò è fondamentale nel momento in cui si affrontano degli argomenti difficili – la sessualità, le relazioni intime tra uomini e donne, tra genitori e bambini ma anche tutto ciò che tocca il sacro…. 

Si tratta innanzitutto di prendere coscienza del fatto che noi lavoriamo su un discorso tradotto e non enunciato (paziente/terapeuta/paziente) e quindi un discorso mediato dall’intermediario che è il traduttore, ciò implica il dover ben integrare il traduttore nel dispositivo terapeutico e formarlo alla situazione clinica transculturale. 

Infine questo studio ha messo in evidenza l’importanza, per i terapeuti, delle associazioni legate alla materialità del linguaggio espresso direttamente dal paziente e questo anche se non lo si comprende. Questo bagno linguistico provoca in noi delle immagini e delle associazioni legate all’effetto stesso delle parole, dei ritmi, delle sonorità… L’interazione si fa con il senso ma anche con la lingua stessa e l’universo che trasporta. 

La traduzione non è quindi un semplice tramite ma partecipa al processo interattivo della psicoterapia in situazione transculturale. 

Anche il terapeuta è un essere culturale

In un tale dispositivo, è necessario instaurare, oltre ai meccanismi d’analisi del transfert e del controtransfert affettivo, una modalità specifica di analisi del controtransfert legato alla dimensione culturale. Altra ragione per cui questo tipo di consultazione si svolge in gruppo, il mezzo più efficace per analizzare questo controtransfert culturale (Moro e Nathan, 1989). Concretamente, alla fine di ogni seduta, il gruppo si sforza di esplicitare il controtransfert di ognuno dei terapeuti attraverso una discussione sugli affetti provati da ciascuno, sugli impliciti, sulle teorie…che ci hanno condotto a pensare una certa cosa (inferenza) o a formulare un certo atto (interventi). 

Si sa, rendere operazionale la dinamica del transfert e del controtransfert è stata la vera rivoluzione di Freud. In seguito all’elaborazione del modello classico della cura, la parola del soggetto è considerata come atto della terapia, un supporto che crea il legame tra lo psicoanalista e il paziente, cioè il transfert. Il transfert indica quindi il processo attraverso il quale i desideri inconsci del paziente si riattualizzano nel quadro della relazione psicoanalitica. Devereux (1967) ha ampliato questa definizione applicandola all’insieme dei fenomeni che sopraggiungono in situazioni cliniche e di ricerca nelle scienze umane. Il transfert diventa quindi la somma delle reazioni implicite ed esplicite che il soggetto sviluppa in rapporto al clinico o al ricercatore. 

Al contrario, il controtransfert del ricercatore è la somma di tutte le reazioni esplicite e implicite del clinico in rapporto al suo paziente o al suo oggetto di ricerca. Nel controtransfert, così come nel transfert, c’è una dimensione affettiva e culturale. Il controtransfert culturale riguarda il modo in cui il terapeuta si pone in rapporto all’alterità del paziente, ai suoi modi di fare, di pensare la malattia…in rapporto a tutto ciò che rende il paziente un essere culturale.

Quel tale Soninké6 soffre di insonnia, quando finalmente si addormenta, fa dei sogni funesti. Ha consultato un guaritore soninké a Parigi che gli ha detto che è stato attaccato da uno spirito, un genio, un antenato scontento. Il guaritore, il saggio, quello che sa interpretare i sogni gli ha prescritto di fare un sacrificio. Qual è la mia posizione interiore di fronte ad un racconto del genere? Da questa posizione controtransferenziale dipenderà la mia risposta al paziente. Condizionerà la mia capacità di entrare in relazione terapeutica con lui. Devo quindi definire lo statuto epistemologico che attribuisco a questo tipo di informazioni. Si tratta quindi prima di tutto della mia posizione interiore in rapporto a questi detti e a questi modi di fare tipici della cultura del mio paziente. Il transfert e il controtransfert culturale prende in prestito anche dalla storia, dalla politica, dalla geografia… il paziente, così come il terapeuta, hanno delle appartenenze e sono inscritti dentro alle storie collettive che impregnano le loro reazioni e di cui devono essere consapevoli. Senza l’analisi di questo controtransfert culturale si rischiano dei passaggi all’atto aggressivi, affettivi, razzisti… Così, quella donna terapeuta che non riesce ad entrare in relazione con quell’uomo maghrebino con cui è fin da subito in conflitto – è l’immagine della donna che è fin da subito in gioco in questa relazione e il posto culturale in cui la si colloca; o ancora quella giovane ragazza maghrebina che riesce a convincere l’assistente sociale del suo liceo di metterla con urgenza in un’altra casa perché suo padre le impedisce di truccarsi. E l’assistente sociale, interrogata su questa urgenza, dirà in buona fede: “Cominciano così e non si sa dove si fermano. Se la ragazza sarà rinviata in Algeria, allora poi sarà troppo tardi!”.

Decentramento e analisi del controtransfert culturale sono i due meccanismi più  difficili da acquistare in questa pratica culturale, ma sono anche i più preziosi. 

Modificare il tempo

Un altro fattore viene modificato in questo dispositivo, la temporalità: le consultazioni durano circa due ore, tempo che sembra necessario affinché un racconto sia ben descritto dal paziente, tenendo conto della rappresentazione tradizionale del tempo, dell’incontro e del percorso terapeutico. 

In genere, una presa in carico dura all’incirca sei mesi, con una consultazione ogni mese o ogni due. Raramente si seguono delle terapie più lunghe in questo quadro. Ma terapie più lunghe possono svolgersi in individuale con uno dei co-terapeuti se è necessario, questo dopo alcune sedute in gruppo che permettono di dare un quadro culturale alla sofferenza della famiglia e di iniziare il processo. A volte sono condotte da un membro dell’équipe che accompagna la famiglia sia in individuale che in gruppo. 


L’efficacia terapeutica

I lavori recenti in etnopsicoanalisi mostrano il buon adattamento di questa tecnica alla clinica dei migranti: essa ottiene dei risultati terapeutici profondi e durevoli7. L’esistenza di un dispositivo terapeutico complesso che si adatta ad ogni situazione, il decentramento culturale che ci obbliga a sospendere una diagnosi spesso troppo veloce fatta sulla base delle nostre categorie diagnostiche occidentali – confusione tra materiale culturale come un sortilegio e un delirio, mancata percezione di un affetto melancolico sotto ad un discorso culturale centrato sulla stregoneria… - e l’utilizzo del complementarismo che conduce ad una molteplicità di ipotesi eziologiche, che è senza dubbio un fattore efficace di questo dispositivo. Infatti, è stato dimostrato nei recenti lavori sulla valutazione delle psicoterapie che la capacità del terapeuta di modificare le sue ipotesi diagnostiche è un fattore generale di efficacia, qualunque sia la tecnica seguita8. 

Da parte nostra, abbiamo condotto diversi studi sull’efficacia della tecnica etnopsicoanalitica per le terapie madri-neonati in situazioni transculturali (Moro, 1991; Moro, 1994; Moro, 1998), per i bambini in età scolare e gli adolescenti, figli di migranti (Moro, 1998, 2002; Deplaen, Moro et al., 1999). Al di là dei parametri già riscontrati dalle équipe precedenti, abbiamo messo in evidenza l’importanza dell’elaborazione dell’alterità culturale, della co-costruzione di un senso con la famiglia, l’impatto dell’esplorazione dei livelli ontologici, eziologici e terapeutici per ogni situazione sulla qualità del racconto, l’importanza dell’enunciato di un racconto singolare e contestualizzato nei meccanismi di cambiamento, la necessità di lavorare sulle produzioni immaginarie riattualizzate nella relazione terapeutica per ricostruire questa trasmissione genitori/figli e l’interesse di lavorare sulla conflittualità interna dei bambini sottoposti ad un certo grado di dissociazione tra filiazione e affiliazione… In questo modo, questa tecnica psicoterapeutica comporta dei fattori comuni ad ogni psicoterapia, come la creazione di un quadro, la costruzione di un racconto…e anche dei fattori specifici legati alla natura stessa della tecnica.  
 

L’ultima tappa di questo lavoro sarà la costruzione di un legame tra queste ipotesi di senso e soprattutto la possibilità per il paziente di costruire il proprio racconto appoggiandosi su rappresentazioni plurime. Così, questo dispositivo di cura che integra la dimensione psichica e culturale di ogni disfunzionamento umano non è propriamente un dispositivo specifico a mio avviso. Sarebbe meglio dire che si tratta di un quadro psicoterapeutico complesso e meticcio che permette il decentramento dei terapeuti, la considerazione dell’alterità culturale dei pazienti migranti ma, di fatto, interessante per tutti, migranti e non, meticci e non. 

Lungi dall’essere degli ostacoli, la lingua dei pazienti, le loro rappresentazioni culturali, le logiche culturali che li impregnano, diventano quindi degli elementi del quadro terapeutico e delle fonti di creatività sia per i terapeuti sia per i pazienti. 


Quando proporre un approccio transculturale?

Quando possiamo pensare che una presa in carico psicoterapeutica che integra la dimensione culturale diventa necessaria? Schematicamente, noi proponiamo due tipi di indicazioni, sia per degli individui, a prescindere dall’età, sia per delle famiglie o che siano pazienti loro stessi immigrati o figli di immigrati. 

Come prima indicazione, si può proporre una tale psicoterapia ai pazienti la cui sintomatologia appare come una conseguenza diretta della migrazione, a breve, medio, lungo termine; ai pazienti che presentano una sintomatologia codificata culturalmente, derivata da teorie eziologiche culturali come la stregoneria, la possessione… o nel caso in cui il sintomo stesso sia codificato nella sua forma: trance, comunicazione con degli esseri culturali… Infine, ai pazienti che domandano esplicitamente questo decentramento culturale; evocano la necessità di passare per la propria lingua, di occuparsi delle “cose del Paese”… Queste indicazioni riguardano sia le prime che le seconde generazioni, a patto che una delle indicazioni sopra citate sia presente.

In tutte queste indicazioni, il dispositivo transculturale è suscettibile di funzionare come una vera macchina che fabbrica dei legami tra gli universi di appartenenza del paziente (qui e laggiù) e per i figli di migranti, tra l’universo dei genitori e quello esterno. 

Come seconda indicazione, caso più frequente nelle nostre consultazioni, ovvero quando il paziente è già stato preso in carico da un altro quadro classico, si propone un dispositivo transculturale ai pazienti che errano dal sistema di cura occidentale (medici, psichiatri, psicoterapeuti…) al loro sistema tradizionale (guaritori del paese…) senza riuscire a fare il legame tra questi due luoghi e senza che nessuno faccia scattare un vero e proprio lavoro di elaborazione e di trasformazione della situazione. Lo si proporrà anche ai pazienti migranti che, in seguito a percorsi di cura spesso caotici, sono esclusi di fatto da qualsiasi luogo di cura. Infine, a tutti quei pazienti che dicono di non essere capiti, che parlano di malintesi o a volte, di mancanza di rispetto nei loro confronti. Smettono con ogni tipo di cura e rifiutano ogni nuovo progetto di cura per se stessi e i propri bambini. 

Infine, come ogni tecnica psicoterapeutica, l’etnopsicoanalisi riconosce i propri limiti, sia generali, comuni a tutte le psicoterapie e specifici, come la non preparazione del paziente e della sua famiglia all’elaborazione dell’alterità culturale che è negata o rimossa; pazienti in rottura con i loro gruppi di appartenenza o ancora, necessità di un’elaborazione individuale della sofferenza psichica. In questo caso, noi proponiamo piuttosto delle terapie individuali classiche sapendo però che l’uso del materiale culturale non può essere fatto in individuale, può essere semplicemente raccontato e aiutare a comprendere il racconto. La prima consultazione deve negoziare il quadro e la forma della presa in carico: in individuale, in gruppo, con questa o quella maniera di fare… Si negozia anche la temporalità: ogni settimana, ogni mese, ogni due mesi… Questa consultazione iniziale serve a definire tutti gli elementi del quadro. 
 

Né  magico né esotico, una pratica del legame per tutti

Così, le rappresentazioni culturali danno una preforma alle rappresentazioni individuali e servono loro come canale semantico per la costruzione del racconto; sono dei veri e propri principi di narrazione. I meandri dei desideri dell’essere umano ed i suoi conflitti nutrono, in questo campo come in altri, la straordinaria diversità umana. La sfida rimane ciononostante, quella di introdurre questo tipo di rappresentazioni culturali nei nostri strumenti di cura. 

Né magica, né “demoniaca”, l’etnopsicoanalisi, come ogni tecnica psicoterapeutica, riconosce delle indicazioni e dei limiti che bisogna precisare, sono lontane dalle passioni ideologiche oscure. La clinica transculturale non è una clinica riservata agli esperti o ai viaggiatori. Essa appartiene a tutti coloro che si impegnano in una formazione rigorosa e molteplice. 
 
 
Le condizioni della soggettività

Si pone a questo punto una questione importante che è quella dell’allestimento del quadro necessario al di fuori dello stesso dispositivo transculturale, per certi pazienti migranti e per i loro figli: questo quadro non è indispensabile a tutti gli immigrati ma per certi la guarigione non avrà luogo senza di esso – bisogna quindi valutare la necessità. Si può citare alcuni di questi impliciti culturali, non per forza condivisi, che obbligano a volte a riallestire anche un quadro non specifico: la relazione duale non va da sé per un paziente proveniente da una cultura non occidentale, dove l’individuo è pensato in interazione costante con i suoi gruppi di appartenenza (famiglia, comunità…). Questa relazione duale è quindi a volte vissuta dal paziente come violenta e intrusiva. Quando ciò accade, bisogna ricostituire con lui le condizioni della sua intimità, le condizioni della sua soggettività. È importante allora di introdurre la nozione di gruppo domandando al paziente di venire insieme a qualcuno che sceglierà lui stesso e di iniziare dei colloqui con un’altra persona che segue il paziente (ciò che ad esempio è molto più facile nelle istituzioni). 

Ad ogni modo, la tecnica di colloquio deve essere pensata: le domande, ogni domanda ma soprattutto quelle sull’intimità, sull’interno della casa, sulla vita di coppia, sul privato… ma anche le domande sugli aspetti culturali considerati come naturali per i pazienti, come la poligamia, i riti… tutte queste domande che presuppongono da parte nostra una conoscenza implicita, altrimenti non le poseremmo. Tutte queste domande dono spesso vissute come violente, intrusive, fuori luogo, strane ma anche a volte, maleducate in quanto non rispettano le regole culturali dello scambio: l’ordine delle generazioni, differenza dei sessi, posti attribuiti agli adulti e ai bambini… Le domande sono spesso di troppo e piuttosto che porre delle domande sarebbe più utile proporre le proprie rappresentazioni per permettere che il racconto si svolga al ritmo del paziente. Sempre per favorire il racconto, è importante rispettare l’ordine culturale della famiglia: a volte può essere difficile avere accesso alla donna o alla madre senza aver prima chiesto il permesso al marito – a volte per mostrare lealtà al marito non potrà esprimersi liberamente, conviene allora negoziare questa autorizzazione affinché essa possa venire ai colloqui, a scuola o in ambulatorio ed esprimersi a modo suo. Questi esempi non devono essere considerati come delle regole, come una ricetta per trattare con le donne, gli uomini, le famiglie immigrate e i loro bambini. Questi elementi di base devono essere conosciuti ed entrare nella negoziazione del quadro di ogni lavoro. 

Ci sono sicuramente altri punti come l’introduzione della lingua materna del paziente, l’analisi del controtransfert culturale. Tutto ciò è possibile in ogni quadro di cura o può diventarlo nel momento in cui siamo convinti della loro efficacia. Qui come altrove, il pensiero precede l’azione. 
 
 
Sperimentare la differenza

Altri parametri usciti dal quadro transculturale possono essere integrati in luoghi non specifici in funzione della personalità del clinico, della sua disinvoltura con questo o quell’elemento, del luogo di esercizio… come il modificare la temporalità (consultazioni più lunghe), la formazione di un piccolo gruppo di co-terapeuti, l’importanza di cominciare con la costruzione di un senso culturale che integri le ipotesi del paziente… Ma per introdurre progressivamente tutte queste modifiche nel nostro quadro di prevenzione e di cura, bisogna esplorare la loro pertinenza e la loro efficacia a partire dall’esperienza degli altri o dando a se stessi i mezzi per sperimentarli.

Tutto ciò che apprendiamo, lo facciamo collettivamente ad Avicenne e ora anche a Cochin; lo facciamo grazie a questo formidabile luogo di incontri che è diventata questa consultazione transculturale. È un’impresa veramente collettiva e cosmopolita. I miei collaboratori sono ormai numerosi, una trentina di terapeuti stabili e tutti quelli che passano, lavorano qui per un periodo, ripartono per un altro posto, ritornano nel loro luogo d’origine o vanno a lavorare altrove. Ci sono anche molti stagisti o degli invitati che ci apportano il loro sguardo nuovo su questo luogo terapeutico aperto alla città e al mondo. Tutti portano qualcosa in più, qualcosa di diverso al lavoro che facciamo, ad Avicenne e a Cochin, le belle andaluse. 

Bibliografia


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Films  

Sulla consultazione transculturale di Avicenne : Petit Jouvet L. “Ho sognato una grande distesa d’acqua”, Parigi, 2003. Producteur: Arnaud de Mazemat (mail: abacaris@club-internet.fr

Sul lavoro psicologico con Medici Senza Frontiere: “Parole per curare”, Parigi, 1996, Producteur: Médecins sans Frontières.

Marie Rose Moro




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